Articles

Denk je aan placebo’s, dan denk je al snel aan experimenten waarbij een deel van de proefpersonen een echt medicijn krijgt en een ander deel een nepmiddel. Zelfs als je een nepmiddel krijgt, kan zo’n pil een positieve uitwerking op de gezondheid hebben, blijkt uit veel onderzoeken. Zolang proefpersonen geloven dat het middel hen beter maakt, gaat dat signaal naar het brein en ervaren ze minder klachten: het zogenoemde placebo-effect.

Dit artikel bespreekt de invloed van het nocebo-effect in een medische context, maar beschrijft ook hoe het ons dagelijks leven in bredere zin kan beïnvloeden. Tenslotte geeft Evers advies over hoe we de kans op nocebo-effecten in ons dagelijks leven kunnen verlagen, en hoe zorgprofessionals daarin een rol kunnen spelen.

Hoe kunnen we de zorg zo inrichten dat leefstijlgeneeskunde vaker wordt toegepast in de consulten van zorgprofessionals? Deze vraag staat centraal in de nieuwe aflevering van de Diabetes Fonds podcast waar experts Andrea Evers en Karel Bos (huisarts(opleider)) te gast waren.

Deze aflevering stroomt over van de wetenschappelijk onderbouwde tips en trucs waarmee je als behandelaar zo goed mogelijk kan aansluiten bij de beleving en de hulpvraag van de patiënt. Om mensen succesvol aan te zetten tot zelfredzaamheid is het bijvoorbeeld van cruciaal belang om je bewust te zijn van de effecten van je eigen communicatieve vaardigheden, maar ook van de interesses en eerdere ervaringen van patiënten. Dat kan hem in kleine dingen zitten, zoals gebruik maken van (non-)verbale cues en het uitstralen van rust tijdens het consult ondanks de volle agenda. Maar sommige dingen zijn minder vanzelfsprekend. Wat kun je bijvoorbeeld het beste doen als een patiënt zelf geen vertrouwen meer heeft in oplossingen? Beluister voor antwoorden op deze en andere belangrijke vragen de podcast hieronder of via de Spotify app.

Willeke van Doorn van het tijdschrift Quest interviewt Andrea Evers over placebo, nocebo, conditionering, en de veelbelovende toepassingsmogelijkheden daarvan in de gezondheidszorg. Altijd al willen weten hoe deze fenomenen werken? Lees hier het volledige artikel:

Hoe werkt het placebo-effect? (quest.nl)

Psychoneurobiologische invloeden op gezondheid en ziekte bestrijken een breed veld, aldus Evers.  “Het gaat om vragen als ‘Spelen stressfactoren een rol bij ziekte? Zo ja, welke rol? Kan leefstijl beschermen tegen chronische ziekten?’.” Evers houdt zich hiermee zowel in Leiden als in Delft en Rotterdam bezig om de interdisciplinaire samenwerking tussen verschillende vakgebieden te stimuleren. “Dit soort vraagstukken kun je namelijk niet oplossen door op één plaats binnen je eigen discipline te blijven zitten”, stelt Evers. “Daarvoor moeten juist bruggen worden gebouwd die niet alleen een wetenschappelijke basis hebben, maar ook gestoeld zijn op contacten met andere maatschappelijke partners en door met patiënten samen te werken.” Zo heeft Evers een aanstelling bij de faculteit Industrieel Design in Delft. “Wij gebruiken veel e-healthtoepassingen ter ondersteuning van patiënten. Dat loopt uiteen van apps en e-coaching tot serious games en virtual reality.” Volgens Evers gaat het hierbij in feite om alles waarbij technologie kan helpen om het welzijn van de burger te bevorderen. “Ik gebruik het woord ‘welzijn’ bewust, omdat het meer is dan alleen fysieke gezondheid en ook psychische en sociale aspecten behelst.” Een goed voorbeeld van een directe toepassing van de interdisciplinaire samenwerking is de inzet van een virtualrealitytool bij het onderzoek naar het placebo-effect. “Hiermee kunnen jonge artsen en verpleegkundigen virtuele feedback van patiënten krijgen die reageert op (non-)verbale signalen. Bij het placebo-effect is de arts-patiëntrelatie heel belangrijk en dat leren zij hiermee te optimaliseren.” Daarnaast kan hiermee ook geleerd worden het nocebo-effect goed uit te leggen, weet Evers. “Als patiënten heel bang zijn voor bijwerkingen van medicijnen, vergroten ze – door er continu over te piekeren – juist de kans dat ze inderdaad bijwerkingen ontwikkelen. Door eerst in eenvoudige taal iets te vertellen over het nocebo-effect en dat dit invloed kan hebben, kun je dit proberen te verminderen.”

Placebo-effect is verwachtingseffect

Placebo-onderzoek is een van Evers’ fundamentele onderzoekslijnen. “Wij bekijken het placebo-effect als psychologisch leermechanisme. Wat betekent het dat iets dat op zichzelf geen werkzaam stofje heeft, toch bepaalde effecten op ons welzijn in brede zin (fysiologisch en psychologisch) heeft, puur op grond van verwachtingen? Daar liggen leerprocessen aan ten grondslag die we kunnen analyseren.” Evers legt uit dat het placebo-effect een verwachtingseffect is dat bij elke behandeling een rol speelt. “Het gaat dus helemaal niet over een stofje waar niks inzit maar om alle reguliere behandelingen die worden toegepast waarin het placebo-effect een groot aandeel heeft. Bijna altijd is dit gebaseerd op een positieve verwachting. De leereffecten die bij het placebo-effect een rol spelen, vinden hun basis in een aantal mechanismen. Als eerste is de informatie die we ergens over krijgen, bijvoorbeeld dat het heel goed zou werken, van belang voor de beeldvorming. Het tweede mechanisme, conditionering, is het belangrijkste. Verbale suggestie en andere elementen werken alleen omdat men een bepaalde verwachting heeft vanuit het verleden dat iets een betekenis of kwaliteit heeft. Stel dat prof. Scherder iets zegt, dan geloof je hem veel eerder dan wanneer deimmuun buurvrouw het zegt. Wij hebben geconditioneerde verwachtingspatronen die door onze cultuur en opvoeding levenslang zijn bepaald. Het interessante is dat dit proces allerlei fysiologische effecten teweegbrengt.” Evers illustreert dit aan de hand van een voorbeeld. “Stel, je hebt veel trauma’s meegemaakt in bijvoorbeeld een ziekenhuis. Dan krijg je een negatief effect en een stressreactie, elke keer als je weer in een ziekenhuis komt. Dat is in feite een nocebo-effect.” Een generalisering van een oudere conditionering kan volgens Evers ook voorkomen. Ze geeft een voorbeeld uit de klinische praktijk: “Bij kinderen met reuma die met methotrexaat worden behandeld, zien we dat sommige er heel misselijk van worden. Heel vaak ontwikkelen ze aversieve reacties. Dat uit zich dan zodanig dat als zij op dinsdag methotrexaat krijgen toegediend, ze maandag al misselijk worden. Dit is alleen maar verklaarbaar met een conditioneringsmechanisme. Bij sommige kinderen gaat dat echter nog veel verder. De methotrexaatpillen zijn geel, en deze kinderen reageren op alles wat geel is met gillen. Ook op een gele bal, of iets anders dat eigenlijk een positieve uitstraling heeft. Dat is een typische generalisering. Zo ontstaat bijvoorbeeld ook een angststoornis, en dat kan heel ernstig zijn.”

Toepassing in de praktijk

Van het placebo-effect kan in een ziekenhuis heel makkelijk gebruik worden gemaakt, aldus Evers. “Als patiënten een pijnstiller krijgen en dat ook weten, zullen ze veel minder pijn ervaren dan wanneer ze dat niet weten.” Ook het tegenovergestelde effect van het placebo-effect, het nocebo-effect, levert interessante gegevens op. “Dat onderzoek begon, toen onderzocht werd hoeveel bijwerkingen patiënten in controlegroepen die geen behandeling hebben gehad, rapporteerden. Het bleek dat ze evenveel bijwerkingen rapporteerden en ook precies die bijwerkingen die in de bijsluiter staan. Eigenlijk kon dat niet, want ze hadden geen werkzame stof gekregen. Het heeft er alles mee te maken hoe wij denken mensen te moeten informeren over bijwerkingen, tot in detail, en daarmee een soort boemerangeffect creëren waardoor ze juist meer bijwerkingen krijgen.” Zo is ook bekend dat wanneer bepaalde (nieuwe) aandoeningen in de media veel worden besproken (‘gehyped’) dit eveneens kan leiden tot een ‘tsunami’ aan ongewenste effecten en bijwerkingen. “Het is voor de overheid dan ook lastig om op de juiste manier te communiceren”, geeft Evers aan. “Enerzijds moet de ernst goed naar voren worden gebracht, maar anderzijds wil men mensen niet bang maken en allerlei ongewenste effecten ‘oproepen’. Men moet dus heel goed nadenken over wat er precies in de media wordt gecommuniceerd.”

Welke informatie?

Het lijkt alsof de gewenste gecontroleerde informatievoorziening op gespannen voet staat met shared decision making (SDM). Hoewel SDM een ‘hot topic’ binnen de geneeskunde is en veel wordt aangehaald c.q. toegepast, is het volgens Evers zeker geen ideaal model voor álle patiënten. “Essentieel is dat patiënten eerst worden geïnformeerd over het placebo- en nocebo-effect. Dat vormt nu totaal geen onderwerp van gesprek in de spreekkamer. Als je echter kijkt in welke mate het bijdraagt aan de effectiviteit van de interventies, dan is het schrijnend dat we blijven doen alsof dat effect uitsluitend aan de medicatie alleen ligt. En dat terwijl iedere arts weet dat het placebo- en nocebo-effect een grote rol speelt in alles wat ze doen en het wel degelijk uitmaakt hoe iets wordt voorgeschreven en wat daarbij wordt verteld. Daarnaast vind ik dat de keuze aan de patiënt moet worden gelaten in hoeverre deze mee wil beslissen en wat hij of zij wil weten. Niet iedereen heeft behoefte aan supergedetailleerde uitleg over een behandeling of ingreep, terwijl dat voor een ander juist essentieel is om zich er zo goed mogelijk op voor te bereiden en gerustgesteld te worden. De informatievoorziening moet dus op individueel niveau worden afgestemd.” Evers pleit voor het beschikbaar maken van de informatie op een website, vooral als het gaat om de risico’s en de bijwerkingen, zodat patiënten er wel toegang toe hebben en zelf bepalen of ze die informatie opvragen.

Beïnvloeden van immuunsysteem

Evers en haar onderzoeksgroep hebben als een van de eersten laten zien dat het placebo-effect bij jeuk net zo werkt als bij pijn. “Als eerst bijvoorbeeld antihistamine wordt gegeven en dan een placebo, dan blijkt dat dezelfde immuunreactie optreedt. Weliswaar niet in dezelfde intensiteit, maar er is wel een duidelijke simulatie van het effect op medicatie zoals dat eerder is gevonden. Met conditionering worden dus fysiologische processen beïnvloed.” Evers stelt dat deze kennis op drie niveaus ingezet kan worden: op het niveau van de patiënt, in de communicatie en met de medicatie. “In het eerste geval kan men patiënten vooral laten focussen op het doel dat ze met een operatie nastreven, bijvoorbeeld werken of met hun kinderen spelen. Die doelstelling leidt ertoe dat ze beter herstelden na de operatie. Ten tweede is vertrouwen binnen de arts-patiëntcommunicatie het belangrijkste onderdeel van het placebo-effect. De relatie met de patiënt is zeer cruciaal en openheid speelt hierin een rol. Behandelaars moeten eerlijk zijn: effecten overdrijven is niet zinvol, want patiënten zullen niet (snel) meer geneigd zijn hen te geloven. Het is veel sterker om bijvoorbeeld toe te geven dat men het niet weet. Dat vergroot de geloofwaardigheid.” Als laatste stelt Evers dat door gebruik te maken van het conditioneringsprincipe er efficiënter kan worden voorgeschreven. “Nu wordt bijna altijd dezelfde dosering aan vrijwel alle patiënten gegeven waarbij geen rekening wordt gehouden met het conditioneringsprincipe. Als je dat wel zou doen, zou je eerst een hoge dosis geven om erna het conditioneringseffect af te wachten en dan de conditionering te herhalen. Vooral bij chronische ziektes is dat interessant, zoals psoriasis, depressie en ADHD. Studies hebben laten zien dat je op deze manier medicijngebruik effectiever kunt inzetten. Zeker bij het verminderen van chronische medicatie en bijvoorbeeld het afbouwen van onder meer antidepressiva zou dit heel waardevol kunnen zijn. Wereldwijd zijn er echter slechts zo’n 20 studies op dit gebied gedaan; er is dus duidelijk behoefte aan meer onderzoek hiernaar.”

Sofie Rozendaal 29 mei 2022 

Het begon met een branderig gevoel op mijn tong, ­vorige zomer. Stress, dacht ik. Want ik zat midden in de afronding van een manuscript en zo’n schrijfproces gaat wel vaker gepaard met vreemde lichamelijke verschijnselen, wist ik uit ervaring.

Maar in de weken erna breidde het gevoel zich uit binnen mijn gehele mondholte, en zag het eruit als een soort allergie of hardnekkige irritatie. De tandarts had geen idee wat het was en ook de huisarts stond voor een raadsel, want uit een kweekje kwam niks. Zodoende werd ik doorverwezen naar een kaakchirurg in het ziekenhuis.

Met mijn verhaal paraat en foto’s op mijn telefoon waarmee ik het klachtenverloop had vastgelegd, nam ik nerveus plaats in de onderzoeksstoel. Maar de kans om mijn verhaal te doen kreeg ik niet. Zonder zich voor te stellen of me überhaupt aan te kijken, boog de kaakchirurg zich over me heen. Of ik mijn mond open kon doen, wat ik vervolgens braaf deed. “Ik zie het al”, constateerde hij vrijwel onmiddellijk. “Dit is lichen planus, mevrouw.” Een hardnekkige auto-immuunziekte, waarbij je huid en slijmvliezen chronisch ontstoken raken, verduidelijkte hij. “Het is belangrijk om regelmatig naar de tandarts te gaan om de laesies te laten controleren op kanker”, vervolgde hij op routinematige toon, terwijl hij alweer opstond.

Gevoelsmatig was ik van het ene op het andere moment verminkt

Terloops adviseerde hij ook een gynaecoloog te raadplegen, omdat deze ziekte bij vrouwen vaak samen opgaat met lichen sclerosus, een huidziekte die vaak bij de schaamlippen, vagina en anus opduikt. Onmiddellijk voelde ik een steek in mijn kruis, alsof het daar ter plekke dichtschroeide. Gevoelsmatig was ik van het ene op het andere moment verminkt. Ik zou nooit meer kunnen genieten van eten. Of van seks. Ik deed een half­slachtige poging om vragen te stellen, maar voor ik het wist werd ik naar buiten gebonjourd.

In weken erna namen mijn klachten explosief toe. Ik bracht urenlang door met een spiegeltje in mijn mond, tussen mijn benen en boven mijn hoofd, om mezelf te vergelijken met gruwelijke lichen planus-foto’s op Google. Hoewel het er bij mij nog niet zo uitzag, kon ik niet meer eten van de pijn en lag ik ’s nachts wakker van de jeuk.

Een maand later had ik een afspraak bij de Vulvapoli in het Erasmus MC, om mezelf binnenstebuiten te laten keren door een gespecialiseerde dermatoloog en gynaecoloog. In tegenstelling tot de grimmige kaakchirurg kwam er een vriendelijke vrouw tegenover me zitten. Ze luisterde geïnteresseerd naar mijn verhaal, wilde al mijn foto’s zien en het verslag lezen vanuit het ziekenhuis. Daarna werd ik uitgebreid onderzocht, tot mijn nagels aan toe. Voor de zekerheid werd er nog een tweede, al even vriendelijke dokter bijgehaald. Samen kwamen ze tot de verlossende conclusie: “Je bent gezond”. Mijn huid zag er rustig en normaal uit.

Waar die vreemde mondklachten vandaan waren gekomen konden ze niet zeggen, want van de fysieke verschijnselen was inmiddels geen spoor meer te bekennen. Wat restte was blijkbaar een onduidelijke pijnsensatie die ze wel degelijk serieus namen. “Als dat gevoel blijft kun je hier altijd terecht. Maar de eerdere diagnose is fout en moet je vergeten”, drukten ze me op het hart. Gelukkig hoefde ik nooit meer terug, want kort daarna verdwenen ook die laatste symptomen als sneeuw voor de zon. Rara, hoe kon dat?

Nocebo-effect

Waarschijnlijk een klassiek voorbeeld van het nocebo-effect, besefte ik achteraf. Een term waar ik eerder over had gelezen, maar wat ik midden in mijn paniek­situatie niet als zodanig had herkend.

Het nocebo-effect, wat in het Latijn letterlijk betekent ‘ik zal schaden’, werd in 1961 door Walter Kennedy geïntroduceerd. Al was het vermoedelijk al veel langer bekend, want volgens een publicatie in de Wiener klinische Wochenschrift werd het al in de achttiende eeuw herkend binnen een medische context. Toch wordt er pas sinds de jaren negentig meer onderzoek naar gedaan. Voor die tijd werd er vooral gesproken over de positieve tegenhanger, het placebo-effect. Het is een algemeen bekend gegeven: wanneer je een goede uitkomst verwacht rond een ziekte, klacht of behandeling, is de kans groot dat je die ook gaat ervaren. Maar evenzo kunnen bij negatieve verwachtingen problemen verergeren of zelfs ontstaan. Angst is ziekmakend.

Het ligt voor de hand om te denken dat het nocebo-effect tussen je oren zit, dat je klachten puur inbeelding zijn, maar uit meerdere studies blijkt inmiddels dat het ook een fysiologisch verschijnsel is. Subjectieve ervaringen en allerlei onderbewuste lichamelijke processen spelen daar een grote rol bij.

Zo is er het voorbeeld van de massahysterie rond Belgische Coca-Cola in 1999. Via een school werd het bericht verspreid dat er kinderen ziek waren geworden door het drinken van cola, waarna de pers het oppikte en er vervolgens honderden ziekmeldingen kwamen vanuit het hele land. Een oorzaak werd echter nooit gevonden: volgens een toxicoloog was er sprake van ‘mass socio­genic illness’. Een collectieve psychosomatische reactie, ofwel het nocebo-effect.

Sofie Rozendaal (1987) is journalist en schrijver. In ­januari verscheen haar boek De ideale vrouw die ik nooit was bij Volt-Singel Uitgeverijen.

Vergelijkbaar is de elektrosensitiviteit van sommige mensen door telefoonmasten en het 5G-netwerk. Tot op heden zijn er nooit schadelijke effecten gevonden, maar hoe vaker er klachten worden gemeld in de media, hoe meer klachten er worden gerapporteerd.

Zo zijn er nog veel meer opmerkelijke voorbeelden van het nocebo-effect. Er is een studie bekend waarbij mensen met knieartrose werden onderverdeeld in twee groepen. De ene groep kreeg een echte operatie, de andere groep een nep-operatie. Beide groepen herstelden even goed. En uit zo’n vergelijkende studie van het Beth Isreal Deaconess Medical Center in Boston blijkt dat een flink deel van de gerapporteerde bijwerkingen van ­coronavaccins waarschijnlijk een nocebo-reactie is. In tijdschrift Medical Hypotheses waarschuwden Belgische artsen zelfs expliciet voor het mogelijk ziekmakende effect van afschrikwekkende plaatjes op tabaksverpakkingen, hoe effectief die ook kunnen zijn om mensen van het roken af te houden.

Het mag duidelijk zijn dat het nocebo-effect allerlei klachten kan veroorzaken of verergeren. Maar hoe werkt dat dan precies?

Onverklaarbare klachten

Daar is nog geen eenduidig antwoord op, zegt Peter Lucassen. Hij is gepensioneerd huisarts en onderzoeker aan het Radboud UMC, waar hij zich bezighoudt met ­onverklaarbare klachten. “Het nocebo-effect heeft ­onder andere te maken met verwachtingen, conditionering, stress en de relatie tussen behandelaar en patiënt.”

Bij een positieve benadering, legt hij uit, worden ­bepaalde hersensystemen die met pijn te maken hebben gedempt. Een proces waarbij lichaamseigen opiaten zoals endorfine en dopamine vermoedelijk een rol spelen.

Bij het nocebo-effect werkt dat echter andersom. “Negatieve verwachtingen en angst maken mensen alerter op lichamelijke sensaties. Daarbij kan een toevallige, veelvoorkomende klacht zoals duizeligheid worden ­geïnterpreteerd als een bijwerking van een medicijn of behandeling.” Ook negatieve ervaringen van een bekende kunnen een rol spelen, of berichten in de media.

Daarnaast speelt de relatie met de arts een grote rol, weet Lucassen. “Veel mensen gaan met buikpijn naar de dokter. Negen van de tien keer wordt er geen oorzaak gevonden. Maar wanneer de arts de tijd neemt om te luisteren, goed onderzoek doet en een gevoel van vertrouwen geeft, verdwijnt de buikpijn vaak vanzelf. Als een arts amper kijkt en lomp reageert, zal er eerder een toename zijn van de klachten.’’

Lucassen hield daar altijd rekening mee, zegt hij. Hoewel patiënten vanzelfsprekend recht hebben op de juiste informatie, zijn er volgens hem manieren om het nocebo-effect zoveel mogelijk te omzeilen. “Ik was altijd voorzichtig in mijn bewoording rond een prognose. En bij het voorschrijven van medicatie zei ik bijvoorbeeld: ik kan u alle mogelijke bijwerkingen vertellen, maar dan krijgt u gegarandeerd meer last dan als ik het niet vertel.”

En dan zijn er ook nog de fysiologische reacties. Bij een onderzoek naar elektrohypersensiviteit werd gekeken of een nep-mobieltje in staat is om klachten op te roepen, via MRI-scans van de hersenen. Wat bleek: zodra mensen dénken dat ze klachten kunnen krijgen, worden er al verschillende hersengebieden gestimuleerd. Precies de gebieden die betrokken zijn bij de verwerking van lichamelijke sensaties.

Selffulfilling prophecy

Ziek worden omdat je ervan overtuigd bent dat je dat wordt, met ‘echte’ lichamelijke klachten aangestuurd vanuit de hersenen: je zou het een selffulfilling prophecy kunnen noemen, zegt Andrea Evers. Ze is hoogleraar gezondheidspsychologie aan de Universiteit Leiden en won in 2019 de Stevinpremie voor haar inzet rond het placebo- en nocebo-effect. “Het principe kennen we ­allemaal: als je bijvoorbeeld denkt dat de buurman boos op je is ga je hem anders aankijken, waardoor hij echt boos wordt. Dat zoiets ook op fysiologisch niveau gebeurt, is veel minder bekend. Maar het is juist ontzettend belangrijk dat we ons daar allemaal bewust van zijn, zodat we er meer rekening mee kunnen houden.”

Placebo-effecten kunnen een kwart tot de helft van het behandeleffect veroorzaken, aldus Evers. Dat heeft te maken met verwachtingen, en niet per se met geloven in beterschap. Die verwachtingen zijn namelijk concreet te meten in de hersenen. Probeer je maar eens voor te stellen dat je in een citroen bijt: wellicht beginnen je speekselklieren al te werken. “Maar het nocebo-effect is eigenlijk veel relevanter dan het placebo-effect, omdat het in klinische praktijk zo’n grote rol speelt. Bij de zin ‘het kan even pijn doen’ worden er in die hersengebieden al stofjes aangemaakt vergelijkbaar met de reactie op een pijnprikkel.”

Door gebruik te maken van het placebo-effect, en nocebo-effecten te voorkomen, hoopt Evers dat het medicijngebruik omlaag kan; in enkele onderzoeken is dat al aangetoond. “Placebo’s kunnen nooit alle medicijnen vervangen, want er zitten natuurlijk wel degelijk werkende stoffen in die bij allerlei aandoeningen en ziektebeelden nodig zijn. Maar vooral bij lichamelijke klachten is het placebo- en nocebo-effect al heel goed onderzocht en kunnen we veel winst behalen.”

Het alternatieve circuit

Dat laatste is herkenbaar. In mijn leven heb ik tal van vage klachten gehad waarbij geen oorzaak werd gevonden. Meestal zocht ik mijn heil binnen het alternatieve circuit. Manuele therapie, osteopathie, acupunctuur en body stress release: alles werkte, soms voelde ik me al beter als ik in de wachtruimte zat. Nu pas begrijp ik waarom. Want hoewel de behandelingen uiteenlopend waren en meestal niet wetenschappelijk bewezen, was er iets gemeenschappelijks: aandacht.

Sander Kales, osteopaat met een achtergrond in epidemiologie en psychologie, legt uit hoe dat werkt. “De reguliere zorg is overbelast. Patiënten krijgen hooguit een paar minuten en veel mensen voelen zich een nummer. Bij een complementair therapeut is de benadering totaal anders.” Een prettige ruimte, iets te drinken, persoonlijke aandacht, inspraak, het draagt allemaal bij, zegt hij.

Kales is een voorstander van meer communicatie tussen reguliere behandelaars en complementair therapeuten, want juist die combinatie zou veel voor mensen kunnen betekenen. “Het ritueel rond een behandeling lijkt in sommige gevallen belangrijker dan de behandeling zelf”, voegt hij toe.

Ik begrijp waar hij het over heeft. Achttien jaar geleden verbrijzelde ik mijn enkel door een scooter-­ongeval. Na vijf operaties waren de artsen in het revalidatiecentrum weinig optimistisch: dit zou nooit meer goed komen. Ik moest rekening houden met chronische pijn en snelle slijtage. Per toeval kwam ik terecht bij een kundige fysio- en manueel therapeut die op vaderlijke toon zei: “Ik hou jou wel op de been”. Sindsdien kom ik maandelijks bij die man. Soms is een lichte aanraking voldoende om wekenlang soepeler te lopen en relatief weinig last te hebben.

Recentelijk besloot ik weer eens naar een orthopeed te gaan om te kijken hoe het er inmiddels voor staat. De MRI-scan bleek schokkend voor iemand van mijn leeftijd. Mijn gewrichten zijn dusdanig beschadigd, dat de orthopeed het onvoorstelbaar vond dat ik nog zo sportief ben.

‘Dat pootje van jou doet het supergoed’

Tegen het einde van het gesprek voelde ik de pijn in mijn gehele been aanzwellen en verliet ik bijna kreupel haar kamer. Bij elke stap zag ik dat kapotte gewricht voor me en hoorde ik die vernietigende diagnose. Maar deze keer was ik alert op wat er gebeurde. Ik maakte zo snel mogelijk een afspraak bij mijn vertrouwde manueel therapeut. “Het valt toch zeker allemaal wel mee?”, vroeg ik hem nadat ik mijn hart had uitgestort. Hij knikte geruststellend, terwijl hij liefdevol mijn enkel begon te behandelen. “Dat pootje van jou doet het supergoed”, zei hij opbeurend. Even later liep ik weer soepel naar buiten.

Is het probleem over, zijn mijn klachten verdwenen? Nee. Mijn enkel is kapot en dat zal ook zo blijven. Maar zolang ik regelmatig naar de manueel therapeut ga, zijn de klachten stabiel en blijf ik goed bewegen. Als de pijn tijdelijk toeneemt raak ik niet in paniek, maar denk ik aan die opbeurende woorden dat ik heus wel op de been blijf. Het maakt de beleving van de klachten totaal ­anders.

Misschien is dat waar het vooral om gaat. Ambroise Paré, een Franse chirurg uit de zestiende eeuw, wist dat al. Over de taken van een geneesheer zei hij: ‘Guérir quelquefois, soulager souvent, consoler toujours’. Soms genezen, vaak verlichten, altijd troost bieden.

Hoe kan het beter?

Tips van hoogleraar gezondheidspsychologie Andrea Evers voor behandelaars: “Wees je bewust van de ­manier waarop je communiceert. Dat kan het beloop van een ziekte en behandeling sterk ­beïnvloeden. Ook non-verbale signalen zijn daar een ­onderdeel van. Als arts kun je patiënten goed meenemen in hoe de behandeling werkt, en ze ook ­informeren over placebo- en nocebo-effecten, zodat ze goed voorbereid zijn op wat er kan gebeuren. Artsen in opleiding zouden hier veel meer over moeten leren.”

Haar tips voor patiënten: “Gebruik de mogelijkheid om zelf te kiezen hoe je geïnformeerd wilt worden. Wanneer een arts een diagnose stelt en vervolgens een bepaalde behandeling of onderzoek voorstelt, kun je het beste zelf aangeven hoe uitgebreid je geïnformeerd wilt worden over alle mogelijke risico’s, bijwerkingen of de verdere prognose. Sommige mensen willen alles weten, maar anderen liever zo min mogelijk en vinden het voldoende als de informatie ergens op een website beschikbaar is. Ga na wat het beste bij jou past en spreek dat duidelijk uit. Cruciaal is dat jouw zorgen en angst zoveel mogelijk worden weggenomen, terwijl je toch optimaal geïnformeerd bent. Uit een onderzoek onder patiënten die een hartoperatie ondergingen, blijkt dat mensen waarbij ook de langetermijndoelen van de operatie werden besproken, beter herstelden. Als je achter de behandeling staat, is de kans van slagen het grootst.”

Vandaag verscheen in de Volkskrant de bijlage van de Universiteit Leiden, met o.m. een focus op de nieuwste ontwikkelingen voor een gezonde samenleving, zoals een bijdrage van Andrea Evers over de noodzaak voor investeringen in preventie en gezonde leefstijl:

Het kan niet vaak genoeg gezegd worden. Ons gedrag, zoals een ongezonde leefstijl, is een van de belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan of verergeren van een groot aantal chronische ziekten, zoals diabetes, hart- en vaatziekten of nierziekten. Tijdens de coronapandemie bleken leefstijlproblemen, zoals een verhoogd gewicht, een risicofactor voor een ernstiger beloop van covid en IC opnames, terwijl gedragsinterventies gericht op een gezondere leefstijl het sterfterisico in de zorg juist met meer dan 20 procent omlaag brengen.

Je zou een ongezonde leefstijl dus kunnen beschouwen als een ernstige aandoening op zichzelf die genezen moet worden. En toch investeren we maar mondjesmaat in het voorkomen en bestrijden van deze aandoening. Een van de redenen is dat we een ongezonde leefstijl los zien van allerlei andere maatschappelijke ontwikkelingen. Niets is minder waar. Een van de meest schrijnende problemen is de toegenomen ongelijkheid tussen bevolkingsgroepen met verschillende sociaal economische posities. Zo leven mensen in lagere sociaal economische posities in Nederland maar liefst gemiddeld zes jaar korter en vijftien jaar in minder goede gezondheid dan mensen met een hogere sociaal economische positie.

Stress en sociale isolatie

Deze verschillen worden deels verklaard door een meer ongezonde leefstijl en minder toegang tot de gezondheidszorg of gezondheidsbevorderende producten, bijvoorbeeld door laaggeletterheid of financiële problemen. Daarnaast gaan leefstijlproblemen bij deze groep veelvuldig gepaard met andere maatschappelijke vraagstukken, zoals stress door schuldenproblematiek, sociale isolatie, psychiatrische co morbiditeit of een gebrek aan vertrouwen in overheidsinstanties. Hoe langer een ongezond gedragspatroon bestaat, hoe lastiger het tevens is om bijvoorbeeld een gezond eetpatroon aan te leren.Zo hebben baby’s die in de baarmoeder te weinig of juist te veel voeding hebben gekregen, later meer kans op overgewicht en hart- en vaatziektes.

Gezien de complexe clustering van problemen waar burgers mee geconfronteerd worden heeft een gezonde leefstijl voor kwetsbare burgers vaak geen prioriteit. Een goed bedoeld advies van de huisarts of de wijkverpleegkundige sorteert onvoldoende effect om mensen te helpen bij het aannemen van een gezonde leefstijl. In plaats daarvan is het nodig deze gedragsproblemen integraal aan te pakken en datgene wat we willen bereiken, zoals een gezonde leefstijl, zo aantrekkelijk mogelijk te maken. Dit vereist fijnmazige en gecoördineerde interventies, waarin we juist burgers in de meest kwetsbare posities actief betrekken en laagdrempelig ondersteunende interventies aanbieden voor bijvoorbeeld slaapproblemen, mantelzorg, schuldenproblematiek of psychische problemen.

Minder goedkope snacks

Maar ook de woonomgeving beïnvloed ons gedrag en leefstijl. Zo zorgt een minder groene omgeving voor minder beweeggedrag in de wijk en is het aantal fastfoodrestaurants in de omgeving rechtstreeks gerelateerd aan gewichtsproblemen in dezelfde wijk. Ook dit wijst op de noodzaak om maatregelen voor een gezonde leefstijl zo aantrekkelijk mogelijk te maken, met bijvoorbeeld goedkope groente en een suikertax of regulering van het aanbod van ongezonde snacks op pompstations en in supermarkten.

Zolang we gezond leven enkel als een gezondheidsprobleem beschouwen en niet als een breed maatschappelijk probleem, zal een duurzame oplossing ver weg blijven. Elke dag die we wachten met de inzet van een integrale aanpak zorgen we er niet alleen voor dat meer kinderen kampen met gewichtsproblemen of burgers eerder welvaartziektes ontwikkelen, maar ook dat maatschappelijke problemen zoals het gebrek aan vertrouwen in de overheid en verschillen tussen bevolkingsgroepen verder toenemen. Besef dat gedragsproblemen, zoals het aannemen en volhouden van een gezonde leefstijl, het DNA van onze maatschappij zijn waar alle aandacht naar uit moet gaan. Geen tijd meer voor uitstelgedrag.

Leiden Psychology Blog by Andrea Evers about the importance of prevention and of a healthy lifestyle:

Undeniably, the coronavirus has had a huge impact on our lives over the past two years. Moreover, the COVID-19 pandemic is a perfect illustration of the importance of prevention and of a healthy lifestyle...

... People who are more vulnerable due to an unhealthy lifestyle run a greater risk of a severe disease course after infection with COVID-19. So shouldn't encouraging healthy lifestyles then have been a pre-eminent part of the pandemic response? And how do we ensure that this knowledge is applied in policies about handling other possible pandemics in the future?

Originally published in Dutch on Lifestyle4Health

Not enough attention to lifestyle

It is a waste of resources that our current healthcare system invests more in treating diseases than in preventing them. Promoting a healthy lifestyle could have been much more central to the policy on combating the Covid-19 pandemic and its consequences. Was it really sensible to limit sports opportunities so much? In their measures to fight the spread of the virus, the decision-makers focused mainly on the effects on hospitals, but they should also have taken into account the (negative) effects the measures had on lifestyle.

For a more balanced approach, the government could have done more to emphasize the importance of a healthy lifestyle, by encouraging people to get enough exercise, for example. Especially since obesity is a growing problem: as many as half of the Dutch population are overweight. And being overweight, and certainly being obese, puts you at a disadvantage when it comes to infections, with a greater risk of severe after-effects. The more overweight a person is, the higher the risk of a more severe disease course if that person is infected with COVID-19. This is because the person's immune system may be chronically overactive and may therefore may no longer respond effectively to a virus like COVID-19. However, the immune system can be positively influenced by lifestyle factors. So investing in a healthy lifestyle can be of great value during a pandemic like this one, and in relation to possible future viruses.

Support in the case of stress, anxiety, or worrying

In addition to physical health, mental health also has an important role to play in making people resilient. Many people experienced stress, anxiety, or worry during the Covid-19 crisis. They worried about their jobs or their health, experienced loneliness during lockdowns, and/or had questions about vaccinations. One undesirable effect, for example, was that some people did not get vaccinated because they were afraid of the side effects they might experience. Because although the Covid-19 vaccines are very effective, they do undeniably have side effects. Although these are usually mild, and pass quickly – a headache, fatigue, or a sore arm, for instance – for many people they are still a reason to avoid vaccination. It is important to know that some of these adverse events are not even caused by the vaccine itself. An international study shows that the nocebo effect – the negative counterpart of the placebo effect – plays an important role. The adverse reaction can also occur only because of the expectation that a vaccination may result into such an adverse reaction.

Nocebo & placebo effects

The placebo effect is well known by now. Much of the outcome revolves around factors other than the actual drug, such as the patient's confidence in the treatment, or the doctor-patient relationship. Placebo effects go beyond merely the pill itself. They are about trust based on positive expectations. We have long known from studies that placebo effects can be just as great as the effects of, say, antidepressants or painkillers. The nocebo effect, the opposite effect, is less well known, however, even though this effect was discovered about 30 years ago. People, even those in placebo control groups (who have not received any treatment), report exactly the symptoms listed on the package insert, or that they hear about in the media. So here we see adverse events being created by expectations of such adverse events. Thus, within a clinical trial, reading a package insert can lead to side effects in the placebo control group and can reduce participants' willingness to take medication. A recent study by Haas et al., which compared the adverse events experienced by participants in the control and COVID-19 vaccine groups in twelve studies, calculated that the nocebo effect was responsible for a substantial proportion of the adverse events. It is obviously important to inform people about possible side effects, but they should also be informed about the nocebo effect. To give a similar example, people also get headaches because they are afraid of thrombosis. If they know that those headaches may be caused by fear about these side effects, that is important information and can also provide relief.

Focus on the positive

Focusing only on the Covid-19 crisis and all its negative consequences can be extremely counterproductive. Prolonged focus on negative consequences impacts not only our state of mind, but also our physical responses, thus ultimately affecting health and disease. Conversely, positive expectations can lead to positive outcomes. What can we focus on to emerge healthier from this or future pandemics? Any crisis also leaves room to focus on what is really important in life, on what we ourselves can do to stay as healthy as possible, on enjoying the small things in life, and on working on connectedness and collaboration. A necessary step to counteract the "Covid-19 nocebo effect".

The above illustrates that it is enormously important to pay attention to the consequences that various measures may have. A lockdown has a huge impact on people's physical activity and mental state. In addition, it is very important how information is communicated. For example, when it comes to vaccines, emphasize how minimal the chances are of an adverse reaction. If people have doubts, offer them extra consultations with their GP, or set up counselling offices in community centres where people can get free advice and ask any questions they may be brooding over. Many people are put off by the sheer size of the official vaccination centres, and the impersonal letters from the government. On the other hand, they may have no objection to being vaccinated in a more local, small-scale location. Too little effort was invested in these aspects in the fight against Covid-19. It is also important to communicate about the importance of good eating, sufficient sleep, and healthy exercise (even a half-hour walk each day can make a big difference). Precisely during the pandemic, this was challenging for many people, and during lockdowns there was too little positive messaging about healthy lifestyle choices.

Investing more in a healthy lifestyle can prevent many negative consequences for physical and mental health. If we make lifestyle part of our society's DNA, we will be more resilient to possible future pandemics or large-scale health challenges.

Radio Weetlust:
Hét radioprogramma van Leiden2022! Een heel jaar lang staat Leiden als European City of Science in het teken van de wetenschap en weetjes. In Radio Weetlust is er elke ochtend - zeven dagen in de week - aandacht voor de activiteiten van de dag, leuke en interessante gasten en een blik op de 365 dagen nieuwsgierig!-scheurkalender.

Te gast in deze uitzending: hoogleraar gezondsheidspsychologie Andrea Evers - Universiteit Leiden, LDE-Leiden-Delft Erasmus. Presentatie Lucien Geelhoed.

Het coronavirus heeft ontegenzeggelijk een enorme invloed op ons leven gehad de afgelopen twee jaar. De COVID-19-pandemie laat bovendien als geen ander zien hoe belangrijk preventie en een gezonde leefstijl zijn. Mensen die kwetsbaarder zijn door een ongezonde leefstijl lopen meer risico op een ernstig beloop na een infectie met COVID-19. Had het stimuleren van een gezonde leefstijl dan niet bij uitstek onderdeel moeten uitmaken van de pandemiebestrijding? En hoe zorgen we ervoor dat deze kennis wordt toegepast in beleid over pandemische paraatheid?

Te weinig aandacht voor leefstijl

Het is zonde dat we met het huidige zorgstelsel investeren in het behandelen van ziekten en niet in het voorkomen van ziekten. In het coronabeleid had een gezonde leefstijl veel centraler kunnen staan om de pandemie en de gevolgen ervan effectief te bestrijden. Hadden de mogelijkheden om te sporten wel zo beperkt moeten worden? Bij het nemen van maatregelen is voornamelijk gekeken naar het effect op de ziekenhuizen, terwijl het (negatieve) effect op leefstijl ook meegenomen had moeten worden. Er is sprake geweest van een te eenzijdige kijk. De overheid had meer kunnen doen om het belang van een gezonde leefstijl te benadrukken, en bijvoorbeeld voldoende bewegen moeten stimuleren. Zeker omdat overgewicht een groeiend probleem is; maar liefst de helft van de Nederlanders heeft overgewicht. En met overgewicht, en zeker obesitas, sta je een streepje achter met betrekking tot een ernstiger beloop na infecties. Hoe meer overgewicht, hoe ernstiger het ziekteverloop als iemand besmet raakt met COVID-19. Dit komt omdat er sprake kan zijn van een chronisch overactief immuunsysteem dat niet altijd meer in staat is om adequaat te reageren op een virus als COVID-19. Het immuunsysteem kan echter positief beïnvloed worden door een gezonde leefstijl. Investeren in een gezonde leefstijl kan dus van grote waarde zijn tijdens een pandemie als deze en mogelijke toekomstige virussen.

Ondersteuning bij stress, angst of zorgen

Naast fysieke gezondheid speelt mentale gezondheid een belangrijke factor. Veel mensen ervaren stress, angst of maken zich zorgen tijdens de coronacrisis. Zorgen over hun baan, hun gezondheid of eenzaamheid tijdens de lockdowns en/of hebben vragen over vaccinaties. Daarin zouden mensen beter ondersteund kunnen en moeten worden. Ongewenst is bijvoorbeeld dat mensen zich niet laten vaccineren vanwege angst voor bijwerkingen. Want hoe effectief de coronavaccins ook zijn, ze gaan gepaard met bijwerkingen. Hoewel het doorgaans gaat om lichte, voorbijgaande bijwerkingen – zoals hoofdpijn, vermoeidheid en een pijnlijke arm –, is het voor veel mensen toch reden om af te zien van vaccinatie. Dat is zonde; een deel van deze bijwerkingen wordt bovendien niet veroorzaakt door het vaccin zelf. Een internationale studie laat zien dat het negatieve broertje van het placebo-effect hier een belangrijke rol speelt.[i] De bijwerking ontstaat in het hoofd van de gevaccineerde, door de verwachting dat een bijwerking kan komen.

Nocebo & placebo-effecten

Het placebo-effect is inmiddels een bekend fenomeen. We overschatten het werkzame effect van medicijnen. Een groot deel van het resultaat draait om andere factoren, zoals het vertrouwen dat de patiënt in de behandeling heeft of de arts-patiëntrelatie, niet om het medicijn. Placebo-effecten gaan verder dan enkel het pilletje. Ze gaan over vertrouwen op grond van positieve verwachtingen. We weten uit studies al langer dat placebo-effecten even groot kunnen zijn als effecten van bijvoorbeeld antidepressiva of pijnstillers. Het tegenovergestelde nocebo-effect is minder bekend. We weten al zo’n dertig jaar dat dit effect bestaat. Mensen melden ook in placebogroepen (die geen behandeling hebben gekregen) ook precies de klachten die op de bijsluiter staan of waar ze in de media over horen. Het zijn ongunstige effecten die ontstaan door verwachtingen van ongunstige effecten. Zo kan het lezen van een bijsluiter leiden tot bijwerkingen in de placebogroep binnen een klinische studie en vermindert het de bereidwilligheid om medicatie te nemen. In de studie van Haas et al1, waarin de bijwerkingen in de controle- en COVID-19-vaccinatiegroepen van twaalf studies zijn vergeleken, is berekend dat het nocebo-effect verantwoordelijk is voor een substantieel deel van de bijwerkingen. Het is vanzelfsprekend belangrijk mensen goed te informeren over de mogelijke bijwerkingen, maar ook over het nocebo-effect. Mensen krijgen ook hoofdpijn omdat ze bang zijn voor trombose. Als ze weten dat die hoofdpijn wellicht door angst wordt veroorzaakt, is dat belangrijke informatie en kan dat ook voor verlichting zorgen.

Focus op het positieve

Eenzijdig focussen op de negatieve gevolgen van de coronacrisis kan een enorm averechts effect hebben. Langdurige focus op negatieve gevolgen heeft niet alleen invloed op onze mentale toestand, maar ook op onze lichamelijke reacties en uiteindelijk gezondheid en ziekten. Omgekeerd kunnen positieve verwachtingen leiden tot positieve uitkomsten. Waar kunnen we ons op richten om gezonder uit deze of toekomstige pandemieën te komen? Focussen op wat echt belangrijk is in het leven, centraal stellen wat we zelf kunnen doen om zo gezond mogelijk te blijven, genieten van de kleine dingen en werken aan verbondenheid en samenwerking zijn voorbeelden van zaken die tot een ‘coronaplacebo-effect’ kunnen leiden.

Bovenstaande illustreert dat het enorm belangrijk is om te letten op welke consequenties maatregelen hebben. Elke lockdown heeft effect op de fysieke activiteit en mentale gesteldheid. Daarbij is de manier van communiceren tevens van belang. Deel bij de vaccins bijvoorbeeld hoe klein de kansen op een bijwerking zijn. Biedt extra consulten bij de huisarts aan voor mensen die twijfelen of richt in buurthuizen adviesbureaus op waar mensen met hun vragen gratis terecht kunnen. Veel mensen vinden de officiële, vaak grootschalige priklocaties en de brieven vanuit de overheid afstandelijk. Terwijl ze voor vaccinatie in de buurt wel open staan. Er is in de bestrijding van het coronavirus te weinig ingezet op deze vlakken. En communiceer over het belang van gezond bewegen (een half uurtje wandelen kan al enorm helpen), gezonde voeding en voldoende slaap. Juist tijdens corona was dit voor veel mensen uitdagend en is in de lockdowns weinig positiefs hierover gecommuniceerd.

Meer investeren in gezonde leefstijl, zowel op fysiek als mentaal vlak, door en tijdens corona kan veel negatieve gevolgen voorkomen. Laat leefstijl onderdeel zijn van het DNA van onze samenleving, juist in tijden van een pandemie als deze, zodat we meer bestendig zijn tegen mogelijke toekomstige pandemieën of grootschalige gezondheidsuitdagingen.

Andrea Evers is hoogleraar gezondheidspsychologie, Universiteit Leiden, en Medical Delta hoogleraar Healthy Society, Universiteit Leiden TU Delft en Erasmus Universiteit. Zij leidt een innovatief, grensoverschrijdend onderzoeksprogramma naar de invloed van psychologische factoren op lichamelijke klachten en aandoeningen. Ze ontving talrijke subsidies en prijzen voor haar werk, waaronder in 2019 de Stevinpremie, de hoogste wetenschappelijke onderscheiding in Nederland voor wetenschappelijk onderzoek met maatschappelijke impact. Sinds 2019 is Andrea Evers lid van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW) en sinds 2020 lid van de Koninklijke Hollandsche Maatschappij der Wetenschappen (KHMW).  

[i] Haas JW, Bender FL, Ballou S, et al. Frequency of Adverse Events in the Placebo Arms of COVID-19 Vaccine Trials: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2022;5(1):e2143955.

Dat we weten dat iets gezond is, wil nog niet zeggen dat we ons daar ook naar gedragen. In praktijk is het lastig een gezondere leefstijl te starten maar vooral om die ook vol te houden, ondanks dat we weten dat dit het beste voor ons is. Hoe werkt dat?

Te gast zijn Andrea Evers, hoogleraar gezondheidspsychologie aan de Universiteit Leiden en wetenschappelijk directeur van het Instituut Psychologie en Pepijn van Empelen, sociaal-psycholoog bij TNO. Beiden doen onderzoek naar gedragsverandering, vooral op het gebied van gezondheid en leefstijl en zijn in deze hoedanigheid tevens lid van het managementteam van Lifestyle4Health.

Zo’n 20% van de ziektelast is te relateren aan leefstijl. We moeten dus meer doen aan leefstijlverandering, maar dat kost moeite. In deze aflevering bespreken we welke rol gedrag speelt bij leefstijlverandering. Waarom is het een uitdaging om een gezonde leefstijl vol te houden? Wat is zo moeilijk aan het veranderen van ongezond gedrag? Wat zegt de wetenschap over het volhouden van gezond gedrag? En hoe is onze omgeving van invloed?

In de podcast hoor je over het belang van wilskracht bij het volhouden van gezond gedrag, maar ook dat je er met alleen wilskracht (vaak) nog niet bent. Nieuwsgierig naar wat nog meer helpt om gezond gedrag vol te houden? Luister dan naar deze aflevering!

Wil je meer weten over gedragsverandering als onderdeel van leefstijlgeneeskunde? Bekijk dan het interview dat Andrea en Pepijn onlangs hebben gegeven. Of lees meer over de programmalijn duurzame gedragsverandering van Lifestyle4Health.

Deze podcast is gemaakt in samenwerking met TNO. TNO werkt samen met en voor de overheid, kennisinstituten en bedrijven en richt zich op het ontwikkelen van kennis en innovatie voor een gezonde samenleving.

‘We worden ouder dan ooit, maar het probleem is dat we daardoor ook veel langer chronisch ziek zijn’, zegt Andrea Evers, hoogleraar gezondheidspsychologie aan de Universiteit Leiden. ‘En dat is vooral het geval bij mensen uit kwetsbare groepen, bijvoorbeeld laagopgeleide mensen. Gemiddeld leven die negentien jaar minder in goede gezondheid. Dat komt bijvoorbeeld doordat ze minder toegang hebben tot gezond voedsel en een groene omgeving, die hen stimuleert om naar buiten te gaan en te bewegen. De grote toename aan chronische ziektes zoals diabetes of hart- en vaatziektes is in westerse landen vooral toe te schrijven aan een specifieke leefstijl.

Sommige mensen denken dat het makkelijk is om een leefstijl te veranderen, maar dat is juist heel ingewikkeld. Evolutionair gezien hebben we de neiging om alles in onze mond te stoppen wat vet en zoet is. Vooral bij stress schiet onze wilskracht tekort en doen we toch onze koelkast open. Als die alleen gezond voedsel bevat, kunnen we natuurlijk niet iets ongezonds pakken. Maar mensen die veel stress ondervinden – misschien wel omdat ze in de schulden zitten of ziek zijn – hebben vaak wel wat beters te doen dan de inhoud van hun koelkast te veranderen. Daarnaast zal het de ene dag beter lukken om een bepaalde leefstijl aan te houden dan de andere. Veel mensen laten zich daardoor uit het veld slaan en zijn dan geneigd te stoppen met het aanpassen van hun leefstijl. Daarom moeten we gedragsverandering op een positieve manier aanpakken. Beloningen kunnen helpen; denk aan een gratis sportabonnement voor iemand die het volhoudt om gezond te eten. Maar de een is gevoeliger voor zulke beloningen dan de ander.

Met mijn onderzoeksgroep heb ik een online leefstijlprogramma ontwikkeld voor mensen met hart- en vaatziektes. Dat kan helpen om mensen op een makkelijke manier thuis te stimuleren om hun gedrag te veranderen. Een digitale aanpak is echter niet geschikt voor iedereen. Kwetsbare groepen reageren vaak beter op een lokale aanpak, zoals een buurtcoach om mee te wandelen. Eigenlijk zou iedereen zo’n persoonlijke coach moeten hebben. Die kan helpen om uit te zoeken welke aanpak voor iemand beter werkt, onder andere door te bekijken of iemand eerder specifieke gezonde gewoontes had. Oude gezonde gewoontes weer invoeren is namelijk een stuk makkelijker dan iemand iets aanleren wat ie nog nooit gedaan heeft.’

Tekst: Marleen Hoebe

De laatste jaren lijkt de gezondheidszorg steeds meer ingericht op preventie en het voorkomen van ziektes. Voorkomen is immers beter dan genezen, lijkt het idee. Hoe ziet dat eruit en hoe pakken we dat aan?

Het is een trend die al een aantal jaar aan de gang is, vertelt Andrea Evers, hoogleraar Gezondheidspsychologie aan de Universiteit Leiden. "Vroeger hadden we meer te maken met acute ziektes die we konden genezen. Nu we steeds ouder worden, brengt dat meer chronische aandoeningen met zich mee, die mede veroorzaakt worden door een ongezonde levensstijl."

Niet alleen is onze kennis toegenomen; zo weten we onder meer dat het eten volgens bepaalde voedingspatronen de kans op sommige aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten vergroot. Ook wordt door zorgverzekeraars steeds meer ingezet op het vergoeden van dieetprogramma's, lifestylecoaches en hulp bij het stoppen met roken. Daarnaast wordt het belang van bewegen en gezond eten met enige regelmaat benadrukt aan de hand van overheidscampagnes.

Ingericht om te verleiden

Dat gezegd hebbende is het niet onbelangrijk om te vermelden dat onze samenleving er deels op ingericht is om te verleiden. Voor veel mensen is het daarom niet makkelijk om te letten op wat ze in hun mond stoppen en hoe vaak per week ze hun hardloopschoenen aantrekken.

"In Westerse landen is het aantal diabetes- en hart- en vaatziektenpatiënten een stuk hoger dan in de rest van de wereld en dat is voor een groot deel toe te schrijven aan een ongezonde levensstijl en het enorme aanbod aan fastfoodketens", zegt Evers. "Onlangs zagen we nog de gevolgen op de intensive care, waar mensen met corona en overgewicht bedden langer bezet hielden dan mensen zonder overgewicht, of daar überhaupt niet eens terechtkwamen."

“Op het station of bij het tankstation word je op allerlei manieren geprikkeld om te snacken.” - Hanneke de Bruin, gedragsdeskundige

Volgens gedragsdeskundige Hanneke de Bruin wordt de verantwoordelijkheid voor gezond leven te veel in de handen van het individu gelegd. "Overal kun je de roltrap of de lift nemen en na een lange werkdag op het station of bij het tankstation word je op allerlei manieren geprikkeld om te snacken."

Maar het zijn niet alleen deze externe prikkels die gezond gedrag bemoeilijken. "Veranderen van gedrag is sowieso een lastig proces", zegt De Bruin. "Als het makkelijk was geweest om ons gedrag te veranderen, hadden de meesten van ons dat allang gedaan."

Zo verander je je gedrag

Je eigen gedrag veranderen start pas op het moment dat je je bewust bent van het feit dat je verkeerd bezig bent. "Het gaat vooral om het besef welk gedrag je moet veranderen om je doelen te bereiken. Roep dus niet slechts 'ik wil 10 kilo afvallen', maar bedenk welk gedrag je daarbij gaat helpen. Daarnaast is het belangrijk je te laten informeren over gezond gedrag. Wat betekent gezond eten eigenlijk? Luister daarbij vooral niet naar de zelfverklaarde voedselgoeroes, maar zoek betrouwbare informatie", adviseert De Bruin.

“De kloof tussen arm en rijk wordt steeds groter. Om dan te zeggen dat we het allemaal wel kunnen als we het echt willen, is heel makkelijk.” - Hanneke de Bruin, gedragsdeskundige

Verder is het belangrijk te kijken naar wat voor jou werkt. "Werk je vijf dagen in ploegendienst of heb je een groot gezin, dan zal het vermoedelijk lastiger zijn gezond te koken dan als je single bent", aldus De Bruin. "Daarnaast moet je het ook kunnen, want met wilskracht alleen kom je er niet."

Kunnen gaat bijvoorbeeld ook over begrijpen: begrijp jij de adviezen echt? Het gaat ook over tijd en mogelijkheden: heb jij de tijd en het geld om uitgebreid te koken of heb je al je tijd en energie nodig om je rekening te betalen?

De Bruin: "De kloof tussen arm en rijk wordt steeds groter. Om dan te zeggen dat we het allemaal wel kunnen als we het echt willen, is heel makkelijk. Ongezonde voeding is bijvoorbeeld vaak goedkoper dan gezonde voeding. En wie twee baantjes heeft om rond te komen heeft niet de energie om gezellig te kokkerellen."

Tips om het vol te houden

Tot slot is het belangrijk om nieuw gedrag uit te proberen. "Probeer nieuw gedrag uit. Maak het jezelf makkelijk. Zet elke avond je fiets alvast klaar zodat dat 's ochtends minder tijd kost. Merk je dan bijvoorbeeld dat je op de fiets vaak te laat komt, pas dan je gedrag aan. Na een tijdje zal je zien wat voor jou wel en niet werkt", aldus de gedragsdeskundige.

“Nu is ons zorgsysteem zo ingericht dat we betalen om iemand zo lang mogelijk gezond te laten zijn.” - Andrea Evers, hoogleraar Gezondheidspsychologie

Ook Evers beaamt dat de verantwoordelijkheid voor een gezond leef- en eetpatroon niet langer alleen op de schouders van ouders en individuen kan rusten. "Het is tevens aan de overheid om in te grijpen. Nu is ons zorgsysteem nog zo ingericht dat we voor het behandelen van zieken betalen om iemand vooral zo lang mogelijk gezond te laten zijn. Maar niemand wordt ervoor betaald om te voorkomen dat mensen ziek worden. Dat is eigenlijk best een gek systeem."

Geïnspireerd geraakt? De Bruin geeft tips om gedragsverandering vol te houden: "Blijf realistisch en maak je doelen niet te groot. Knip ze desnoods op in kleine stukjes, dan worden ze makkelijker haalbaar. Vraag hulp aan anderen, maar wees ook eerlijk over je eigen gedrag en pas je handelingen daarop aan."

In deze bijzondere aflevering blikken we terug op het jubileumcongres van Medisch Contact, De Dokter en de Taal. We interviewen hoogleraar Andrea Evers over de placebowerking van woorden en blikken met Bert Keizer terug op zijn columnisten- en zorgcarrière, Verder natuurlijk een nieuwe Mening van Maassen en een bespreking van de tuchtrechtworkshop op het congres. Aan het einde kunt u luisteren naar het eerste Groot Medisch Dictee en zelf meeschrijven om te zien hoe uw kennis van de medische taal is!

Hoe spelen we nu en in de toekomst in op ontwikkelingen zoals vergrijzing van de bevolking en toenemende gezondheidsverschillen? Dit vraagt om een nieuwe en integrale aanpak, onderbouwd vanuit de wetenschap. Medical Delta en Leiden-Delft-Erasmus Universities starten dit najaar samen het programma ‘Healthy Society’. Het interdisciplinaire initiatief is gericht op gezondheid en preventie.

Een transitie van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag

Het initiatief komt voort uit de logische stap om de veelheid aan expertises van de samenwerkende universiteiten en medische centra in de regio te bundelen tot nieuwe kennis, ingegeven door urgente vragen vanuit de samenleving. Het programma is een initiatief van onder andere prof. dr. Andrea Evers, Medical Delta-hoogleraar aan de Universiteit Leiden, de TU Delft en de Erasmus Universiteit Rotterdam.

‘Er zijn stevige en duurzame transities nodig. Steeds meer stemmen gaan op om in plaats van ziekte achteraf, juist gezondheid vooraf te financieren; van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag,’ aldus Evers. ‘Preventie en een gezonde leefstijl worden hierin steeds belangrijker, en daarmee de behoefte aan onderzoek hiernaar, slimme technologie die aansluit bij de thuissituatie van burgers en het voorkomen van het risico op chronische ziektes.’

Prof. dr. Wim van den Doel, dean Leiden-Delft-Erasmus Universities vult aan: ‘Daarbij is er steeds meer aandacht voor een brede benadering van gezondheid waarin het sociale domein en de zorg steeds nauwer met elkaar verbonden worden.'

Van den Doel: 'De samenwerkende Leiden-Delft-Erasmus universiteiten bieden juist dat brede perspectief omdat alle wetenschappelijke disciplines aanwezig zijn. Van hoogtechnologische oplossingen in de operatiekamer tot aan langlopende cohorten voor gezondheidsverschillen in steden, van gedragswetenschappen tot aan artificial intelligence, het is allemaal nodig voor de toekomst van een gezonde samenleving en vanuit iedere wetenschap valt er een bijdrage te leveren’.

"Dit alles vraagt om een betere verbinding tussen kennisinstellingen, overheden, GGD en welzijnsorganisaties en andere stakeholders uit de private en publieke sector, kortom een brede interdisciplinaire samenwerking," zegt prof. dr. Frank Willem Jansen, voorzitter van Medical Delta en specialist in het LUMC.

Jansen: ‘Uit eigen ervaring weet ik dat je samenwerking moet organiseren, ook al liggen de kennisinstellingen bij elkaar om de hoek. Iedereen is druk in zijn of haar eigen vakgebied. Je moet elkaar uitnodigen om tot nieuwe perspectieven te kunnen komen. Het is een positieve stap dat we ons verbinden op dit belangrijke thema." 

Gepersonaliseerde en digitale gezondheidsoplossingen

Evers vervolgt: ‘Het doel van Healthy Society is de ontwikkeling, evaluatie en implementatie van op burgers gebaseerde, gepersonaliseerde en digitale gezondheidsoplossingen om gezondheid en welzijn te optimaliseren en verschillen in gezondheidsstatus te verkleinen.’ Deze doelstelling sluit nauw aan bij de agenda’s en beleidsplannen van de deelnemende partners en de hieraan verbonden overheden, ministeries, provincie, gemeentes en andere stakeholders uit de publieke - en private sector.

De partners binnen LDE en Medical Delta investeren gezamenlijk in het opzetten van een Healthy Society initiatief in onderwijs, onderzoek en innovatie. Dit betekent dat deze instellingen een gezamenlijke agenda opstellen op deze onderwerpen, op de hoogte zijn van elkaars expertise en hierin zo veel mogelijk samenwerken in lopende en toekomstige initiatieven op dit gebied, zoals dit nu al gebeurt in projecten zoals De Box en Enduring Rewards of Healthy Start.

Gezondheid stimuleren vanuit wetenschappelijke inzichten

 ‘Het initiatief Healthy Society heeft de ambitie om vanuit wetenschappelijke inzichten gezondheid te stimuleren en de kwaliteit van nieuwe initiatieven te borgen en te versterken’, aldus Jansen. Hij nodigt nieuwe partijen uit hieraan mee te werken. ‘Samen met zorginstellingen, bedrijven, overheden en patiëntenorganisaties willen we zoeken naar innovatieve manieren om preventie en welzijn te bevorderen.’

Het Healthy Society programma bundelt enkele reeds bestaande initiatieven en onderzoeken van Medical Delta en LDE Universities op het gebied van gezondheid en preventie. Het komende najaar worden daar nieuwe wetenschappelijke onderzoeken en initiatieven aan toegevoegd.

Medicijnfabrikanten moeten in de bijsluiter vermelden of het medicijn bijwerkingen heeft. Uit onderzoek blijkt dat mensen die bang zijn voor bijwerkingen, ook meer bijwerkingen ervaren: het nocebo-effect.

Eigenlijk weet je wel dat genoeg bewegen en gezond eten goed zijn voor je hart. Maar het is vaak moeilijk om te starten en dit ook nog eens vol te houden. Met deze 8 tips van onderzoeker Andrea Evers gaat het vast lukken!

Dat nocebo-effect zorgt ervoor dat mensen in een controlegroep (die dus een niet-actief vaccin toegediend kregen), toch nevenwerkingen ontwikkelen. Professor gezondheidspsychologie Andrea Evers (Universiteit Leiden) vertelt hoe dat komt.

'Kijk naar de positieve werking van het vaccin en de voordelen ervan', zegt gezondheidspycholoog Andrea Evers bij Atlas over de angst voor bijwerkingen en het nocebo-effect. Het nieuwe wetenschapsprogramma Atlas onderzoekt in een Leids lab de kracht van negatieve verwachtingen.